Zdravnik Rok Ravnikar: “Ni mogoče zanesljivo ugotoviti, kdo se za evtanazijo odloča svobodno in kdo pod pritiskom.”

Foto: osebni arhiv

Rok Ravnikar je družinski zdravnik in podpredsednik Zdravniške zbornice Slovenije. Mnogi ga poznajo tudi kot prodornega komentatorja aktualnega družbenega dogajanja na družbenih omrežjih. Z njim smo govorili o tem, kaj bolniki resnično potrebujejo ob koncu življenja. Sogovornik nam z močnimi argumenti jasno pove, zakaj je evtanazija slaba ideja že sama na sebi in zakaj bi bila še zlasti problematična v Sloveniji. Vabljeni k branju! 

Kaj vi kot zdravnik menite o zakonu, o katerem bomo 23. novembra odločali na referendumu?

Tako osebno kot tudi v zdravniških organizacijah smo do tega zakona izrazili jasno nasprotovanje.

Če začnem pri strokovnem vidiku: najbolj sporno je, da je bilo mnenje stroke pri pripravi in sprejemanju zakona ne le prezrto, ampak v celoti povoženo. To je zelo slaba popotnica. Hkrati pa zakon zdravnikom namenja izjemno pomembno, pravzaprav ključno vlogo. Kadar se pripravlja zakon, ki tako globoko posega v naše delo in poslanstvo, bi bilo nujno, da ima vsaj delno, še bolje pa večinsko podporo stroke – ne pa soglasnega nasprotovanja vseh zdravniških organizacij v Sloveniji.

To je prvi problem: način, kako je bil zakon sprejet, in vloga, ki jo je v njem predvidena za zdravnike.

Drugi, še pomembnejši problem pa je vsebinski. Pomoč pri samomoru je v temeljnem nasprotju z našim poslanstvom. Zdravniško poslanstvo ima več tisoč let tradicije. Ni naključje, da je že Hipokrat izrecno zapisal, da zdravnik bolniku ne bo nikoli predpisal strupa. To ni le zgodovinska zanimivost, ampak odraz temeljnega odnosa med zdravnikom in bolnikom – odnosa, ki temelji na popolnem zaupanju. Če postane zdravnik tisti, ki lahko bolniku prinese tako zdravilo kot strup, tega zaupanja ni več.

To presega dnevno politiko in posamezne zakonodajne razprave. Gre za vprašanje bistva našega poklica in za vrednote, na katerih zdravništvo stoji in jih želimo ohraniti.

Pomoč pri samomoru je v temeljnem nasprotju z našim poslanstvom.

Kako je torej sploh mogoče, da je bil tak zakon sploh sprejet? To je podobno, kot če bi v šolstvu sprejeli zakon ob popolnem nasprotovanju učiteljev.

Res se zdi neverjetno in tudi časovnica je zanimiva. Če pogledamo zadnja tri leta, so bile ves čas neke »bitke« z zdravniki: od vprašanja plač in Fidesa do zakona za omejitev svobode zdravnikovega dela. Ob tem pa je potekala še precej negativna kampanja, pogosto celo s pravo dehumanizacijo zdravnikov kot poklicne skupine. Javnost je postala neobčutljiva – zdravniki so bili vsak dan tarča kritik. Ko se to dogaja dlje časa, postanemo vsi nekoliko otopeli, tako javnost kot tudi sami zdravniki.

In potem ko pride ta zakon – ki ne zadeva več le plač ali delovnih pogojev, ampak samo srž zdravniškega poslanstva – je veliko ljudi preprosto utrujenih od stalnih sporov med zdravniki in oblastjo. In ravno to utrujenost je politika, po mojem mnenju, izkoristila. Rekel bi, da je to kar nekoliko zahrbtno.

A hkrati sem vesel, da je to marsikaterega zdravnika predramilo. Praviloma se zdravniki ne želijo neposredno vpletati v politične kampanje, kar je na nek načini razumljivo. Ko obravnavaš bolnika, te ne zanima, kdo je po imenu, barvi ali svetovnem nazoru. Zato se običajno umikamo iz konkretnih političnih razprav. Tokrat pa je bilo drugače. Mnogi posamezni zdravniki so se oglasili javno.

Posebej se spominjam dopisa profesorice Zvonke Zupanič Slavec, ki je bil izjemno iskren in pretresljiv. Takšna sporočila te prisilijo, da se vprašaš: »Čakaj malo, za kaj tu pravzaprav gre?« Takrat je med zdravniki znova zavel nov zagon. Morda tega v javnosti ni bilo toliko čutiti, a med nami se je zgodila sprememba – občutek, da se je vredno oglasiti in zavzeti stališče.

In danes imamo zato možnost, da o zakonu ponovno odločamo. Če te energije takrat ne bi bilo, bi bil zakon že sprejet.

Kje so največja tveganja tega zakona? Zagovorniki trdijo, da bo svoboda popolna in da so v zakon vključene vse varovalke. Kje vi, ki v praksi delate z bolniki, vidite možnost za zlorabe?

Najprej – že sam okvir razmišljanja, na katerem temelji zakon, je zavajajoč. Pobudniki želijo temo predstaviti kot vprašanje svobode odločanja. Koga z bolj liberalnim pogledom lahko razumem, ko reče: »Zakaj človek ne bi smel sam odločati o svojem življenju?« To zveni prepričljivo. A v resnici ta zakon svobodo prestavi na nekoga drugega – konkretno na zdravnika, ki naj bi to odločitev sprejel. Svobodna odločitev je tista, ki jo človek sprejme in uresniči sam, brez vpletanja drugih. Tu pa svoboda postane navidezna, ker vključuje sodelovanje druge osebe, ki jo postavi v moralno in strokovno nemogoč položaj.

Drugo tveganje je sprememba samega okvira svobode za ljudi v stiski. Danes ima bolnik z napredujočo boleznijo eno pot – zdravljenje, paliativo, podporo. Če pa se odprejo še druga vrata, je ta možnost stalno prisotna kot tih pritisk: »Zakaj pa ne bi izbral še te rešitve?« Gre za past, ki jo redko kdo zazna. Vrata, ki prej niso obstajala, se nenadoma odprejo in pri mnogih povzročijo občutek, da se morajo odločiti. Bolan človek, odvisen od nege in pomoči drugih, se hitro počuti kot breme. In to je zelo nevaren občutek.

Ko obravnavaš bolnika, te ne zanima, kdo je po imenu, barvi ali svetovnem nazoru. Zato se običajno umikamo iz konkretnih političnih razprav. Tokrat pa je bilo drugače.

Nihče nikoli ne bo javno rekel: »Odločil sem se za asistirani samomor, ker sem bil preveliko breme za svoje bližnje.« Tega ne bo pokazala nobena anketa, ne bo ga zaznala nobena komisija ali psiholog.

Ne bo mogoče zanesljivo ugotoviti, kdo se je odločil res iz popolne svobode in kdo pod pritiskom – čustvenim, družinskim, finančnim. In ravno v tem je nepravičnost zakona. Če bo samo eden sam zaradi pritiska izbral to pot, je zakon slab. Tako kot v pravu raje sprejmemo, da je deset krivih na prostosti, kot da bi en nedolžen končal v zaporu – podobno bi moralo veljati tudi tu.

Izkušnje iz tujine kažejo, da ko se ta vrata enkrat odprejo, se začneta nabor razlogov in upravičil širiti. Najprej gre za hudo bolezen, potem za starost, kasneje tudi za duševne stiske. Število primerov začne naraščati. Ni res, da gre le za nekaj posameznikov – gre za širši družbeni premik, tudi zaradi bremena nove “možnosti”.

Naša civilizacija je zgrajena na načelu, da skrbimo tudi za bolne, nebogljene, invalide … za tiste, ki ne prispevajo več ali niso popolni, karkoli že to po družbenih kriterijih pomeni. To nas dela ljudi. Če ta temelj spodkopljemo, spodkopljemo tudi lastno zaupanje v družbo.

Kolektivna odločitev, da bomo negovali ranljive, nam je dala varnost, da bo za nas poskrbljeno, ko bomo sami ranljivi. To zaupanje je civilizacijska osnova, na kateri smo lahko gradili vse drugo.

Države, kjer je evtanazija dovoljena, imajo pogosto zelo kakovosten zdravstveni sistem. Je slovenski sistem sploh na taki ravni, da bi bilo etično uvajati tako občutljiv ukrep?

Poslanstvo zdravnika je jasno: zdraviti bolezen, lajšati bolečino in stisko ter nuditi podporo. A vprašanje je, kako dobro je to danes sploh omogočeno znotraj našega sistema. Ali vlagamo dovolj energije, kadra in sredstev v paliativo, oskrbo in podporo, da bi imeli bolniki resnično izbiro?

Žal, če več kot 100.000 ljudi v Sloveniji nima osebnega zdravnika in več kot 200.000 žensk nima ginekologa, potem lahko sklepamo, da primanjkuje tudi paliativne oskrbe in dolgotrajne nege. V domovih za starejše primanjkuje prostora, dolgotrajna oskrba je neurejena, socialni sistem je preobremenjen. Ni področja, kjer ne bi škripalo.

Zato se mi zdi, da je v tako okrnjenem sistemu naravnost neetično, da politika ponuja zakon o pomoči pri samomoru kot »rešitev«, medtem ko ne zna urediti osnovne oskrbe za bolne in starejše. Če bi država resno pristopila k urejanju teh področij – paliative, dolgotrajne oskrbe, podpore družinam – verjamem, da bi imela široko podporo. Tak zakon pa je le nadomestek za tisto, kar bi morali že zdavnaj urediti.

Bolan človek, odvisen od nege in pomoči drugih, se hitro počuti kot breme. In to je zelo nevaren občutek.

Ko poslušamo zagovornike evtanazije, se zdi, da je v ozadju predvsem strah pred trpljenjem in smrtjo – strah, da ne bo dovolj paliativne oskrbe.

Strah pred trpljenjem je resničen in ga ne smemo podcenjevati. Gre za težke situacije in globoke človeške dileme. Pomembno je, da bolniku ves čas sporočamo: »Kakršenkoli bo naslednji dan, kakršnakoli bo bolečina – mi bomo s teboj.« Težava je, da tega danes pogosto ne moremo zagotoviti, pa bi morali.

Danes imamo na voljo sredstva, s katerimi lahko zelo učinkovito lajšamo telesno bolečino. Pogosto je duševna stiska težja. Če bi zdravstvenemu osebju zagotovili dovolj časa, kadra in virov, bi lahko naredili ogromno.

Zdravi ljudje radi razmišljamo hipotetično: »Če bi se meni to zgodilo, tega ne bi prenesel, želel bi si raje umreti.« A ko se človek res znajde v takšni situaciji, je to popolnoma nova izkušnja. Večina ljudi vsak dan znova izbere borbo, boj s težo dneva in z bolečino, a za to potrebuje okolje, kjer je sprejet kot trpeči, ne kot breme.

In res je, breme bolezni za svojce je veliko. Danes živimo v ritmu služba–družina–obiski, težka bolezen pa vse to poruši. Ko sistem ne nudi dovolj pomoči – dolgotrajna oskrba ni urejena, domovi so polni – se stiske prenašajo na družine. Takrat bolnik hitro pomisli: »Morda bi bilo za vse lažje, če me ne bi bilo.« Tega pritiska bi moral bolnega sistem razbremeniti, ne pa ga legitimirati.

Realen je tudi strah pred izgubo nadzora nad telesom in življenjem …

Seveda. To je del realnega človeškega strahu, a obstajajo načini, kako ga nasloviti. V Sloveniji imamo po Zakonu o pacientovih pravicah možnost vnaprej izražene volje, s katero človek določi, do kod želi, da medicina posega. Denimo, ali ne želi oživljanja, določenih invazivnih postopkov in podobno. Obrazec za to voljo prav izrecno določa vnaprejšnje situacije: za primer nesposobnosti odločanja o lastni zdravstveni oskrbi, za primer hude bolezni brez upanja izboljšanja , kjer bi zdravstvena oskrba samo podaljševala preživetje ne pa lajšala trpljenja ali pa bi zdravstvena oskrba podaljšala življenje v položaju, ko bo bolezen ali poškodba povzročila tako hudo invalidnost, da bi dokončno izgubil telesno ali duševno sposobnost, da bi skrbel zase.  Ti mehanizmi obstajajo, a se po mojih izkušnjah zelo malo uporabljajo.

Ko huda bolezen že trka na vrata, je pogosto prepozno, da bi človek te stvari mirno urejal. Medicina danes zmore marsikaj, a človekovo dostojanstvo ni vedno usklajeno z vsemi tehničnimi možnostmi. Še posebej, ko ni več upanja na izboljšanje.

Poznamo tudi pretresljive zgodbe o bolnikih, ki krožijo po medijih in se jih uporablja kot argument za podporo zakonu. Še posebej v primerih, ko se želi s prsti kazati na zdravnike, so lahko te zgodbe preveč enostranske. Zdravnik ne sme javno pojasnjevati svojega dela ali odločitev v konkretnih primerih, zato v javnosti pogosto ostanejo le delne informacije.

Ne bo mogoče zanesljivo ugotoviti, kdo se je za evtanazijo odločil res iz popolne svobode in kdo pod pritiskom – čustvenim, družinskim, finančnim.

Mnogi zdravniki pravijo, da je naraven prvi odziv na invalidnost želja po smrti, ki pa sčasoma izzveni.

Drži. Zdrav človek zlahka reče: »Jaz ne bi mogel živeti kot paraplegik.« In res, v prvih tednih po nesreči marsikdo tako čuti. Potem pa iste ljudi vidiš čez nekaj let, kako se smejijo, tekmujejo na vozičkih, pišejo knjige … in spoznajo nove oz. drugačne dimenzije življenja.

Zato pravim: ne moreš vnaprej vedeti, kako boš razmišljal, ko se ti res nekaj zgodi. Zaklinjanje vnaprej – »jaz bi takrat to ali ono« – je nerealno. To izhaja iz teoretične, zdrave perspektive, ne iz resnične izkušnje bolezni. Spomnim se obiska v taborišču Dachau. Ko na licu mesta doživljaš pretekle grozote, pomisliš: »Tu ni moglo biti več upanja.« A potem vidiš ročno izdelane karte za tarok, narejene iz brezovega lubja. Človek je neverjetno bitje. Njegova pričakovanja, občutek smisla in sreče so izjemno prilagodljivi. Na Zahodu imamo en pogled, v afriški vasi drugega, v zaporu spet tretjega. Tudi v bolezni so stvari drugačne, kot si jih zdravi predstavljamo. Zato ni pošteno, da zdravi sodimo, kaj bi kdo v bolezni čutil ali želel.

Vi, zdravniki ste edini, ki imate »reprezentativen vzorec« saj dnevno delate z bolniki. Večina drugih nas ima le omejene osebne izkušnje. Zato je toliko bolj nenavadno, da se je zakon pripravljal mimo stroke.

Točno tako. In mi tudi vemo, kolikokrat se ob soočenju z diagnozo sliši: »Jaz ne morem več živeti.«  ali pa »Jaz bi rad samo umrl/umrla.« Toda to še zdaleč ni odločitev, to je klic stiske. Takrat se delo šele začne – s pogovorom, podporo, zdravljenjem. Če pa imaš evtanazijo ali »pomoč« pri samomoru na dosegu roke, se ta proces lahko nevarno hitro spremeni v: »Izvoli, tam so vrata.« To je tanka in nevarna meja v pot brez možnosti povratka.

Poleg tega ne smemo pozabiti: Slovenija ima eno najvišjih stopenj samomorov in alkoholizma v Evropi. Kako bomo sploh spodbujali preprečevanje samomorov, če hkrati zakonito uvajamo pomoč pri samomoru? To ustvarja zmedeno in nevarno sporočilo. Slovenija za tak okvir ni primerna. Ne le zaradi šibkega zdravstvenega sistema, temveč tudi kulturno in zgodovinsko, zaradi našega odnosa do odvisnosti in samomora. V tej kombinaciji postane zakon še toliko bolj tvegano in boleče vprašanje.

Izkušnje iz tujine kažejo, da ko se ta vrata enkrat odprejo, se začneta nabor razlogov in upravičil širiti. Najprej gre za hudo bolezen, potem za starost, kasneje tudi za duševne stiske.

Torej – po vašem mnenju: so ta zakon sprejeli iz neumnosti, zlobe ali česa tretjega?

Po mojem nič od tega, prej iz banalnosti. Gre za ideološke teme, ker ni drugih vsebin. Če pogledamo zadnjih dvajset let, so se podobne razprave vedno pojavljale ob pomanjkanju resne politične vsebine. To so teme, ki polarizirajo, ustvarjajo čustva, razdelijo družbo na za in proti – in s tem nekaterim vzdržujejo politični obstoj. To je preživetvena taktika politike brez vsebine. Čustvena tema, ki ne zahteva argumentov, ampak identifikacijo.

Teoretično obstaja še en, bolj ciničen motiv – ekonomski. Največji delež zdravstvenih stroškov nastane prav ob koncu življenja. In če bi kdo od zagovornikov vsaj iskreno povedal: »Ne bomo več financirali dragih zdravil in oskrbe, denar bomo namenili drugam,« bi bilo vsaj jasno, o čem govorimo – čeprav bi s tem razbili civilizacijski temelj skrbi za ranljive.

Na spletu že krožijo primerjave: 10.000 evrov za evtanazijo proti 80.000 evrom za terminalno oskrbo. Ne vem, koliko so te številke točne – a logika, ki stoji za njimi, obstaja. Odgovorna politika bi, če že, o tem morala govoriti odkrito, ne pa prikrito spreminjati vrednotni sistem družbe.

To so teme, ki polarizirajo, ustvarjajo čustva, razdelijo družbo na za in proti – in s tem nekaterim vzdržujejo politični obstoj.

Če referendum uspe in se zakon zavrne, je to vendarle šele začetek. Kje bi vi osebno začeli s prenovo našega zdravstva?

Paradoksalno je imela ta kampanja ob sprejemanju zakona tudi nekaj pozitivnega: široko je odprla temo paliativne oskrbe. Zdi se mi, da se je v zadnjem letu ali dveh že nekaj premaknilo, a še vedno ne dovolj. Pokritost ni enakomerna; v nekaterih regijah Slovenije je paliativna oskrba bistveno slabše dostopna. Prvi korak bi moral biti torej poenotenje dostopnosti paliative, zlasti oskrbe na domu.

Drugi korak je jasna ločitev med zdravstvenim delom in dolgotrajno oskrbo. Dolgotrajna oskrba ni medicina, temveč osnovne življenjske potrebe – kuhanje, pranje, pomoč pri osebni higieni, to, kar so nekoč v razširjenih družinah opravljali svojci. Te ožje podporne mreže danes ni več, zato jo mora nadomestiti sistem. Tu se pravzaprav nihče ne bi smel upirati. Vsi vemo, kako hudo bolezen doživlja vsaka družina in kako težko brez sistemske podpore ohranja normalno življenje.

Tretji steber pa je psihološka podpora. Stiske so resnične, tudi kadar ne gre za neposredno medicinsko težavo. Žal se je razprava o zakonu o psihoterapiji znova zasukala v napačno smer, medtem pa ostajajo kapacitete za psihološko pomoč občutno premajhne.

Če želimo, da se nihče ne odloča za usodno potezo zato, ker ne vidi druge rešitve, moramo vse to zgraditi in se zavedati, da to stane. Oskrba hudo bolnih, paliativa in dolgotrajna nega so drage. Družba se mora iskreno odločiti, ali smo pripravljeni to zagotavljati in čemu se bomo zato odpovedali. Ne moremo imeti vsega in vsega zastonj.

Upam, da bomo kot družba dovolj bogati – tudi vrednostno, ne le finančno – da bomo to omogočili. Nočemo živeti v družbi, kjer starih in bolnih ni zato, ker preprosto ne preživijo. To so zgodbe iz prazgodovine, zmoremo drugače.

Vlagamo dovolj energije, kadra in sredstev v paliativo, oskrbo in podporo, da bi imeli bolniki resnično izbiro?

Kaj bi vi rekli svojemu pacientu, ki razmišlja, da je evtanazija zanj prava rešitev?

To so najtežji trenutki. Najtežje je povedati diagnozo, a skoraj enako težko je tisto naslednje vprašanje: »Kaj zdaj?«

Moja največja želja in hkrati največja bolečina zaradi sistema, je pomanjkanje časa. Da bi imel dovolj časa, da se z bolnikom že predhodno res spoznava, da bi najin odnos dozorel do te mere, da bi vedel, da lahko name računa. Da sem dosegljiv, da mu bom namenil vso pozornost, znanje in sočutje, da bova šla čez to skupaj.

Danes imamo pogosto pet- ali desetminutne obravnave in v tem času se o takih stiskah skoraj ne da govoriti. Frustrira me, ker vem, da človek danes vidi stvari drugače, kot jih bo jutri; proces sprejemanja je živ, dinamičen. Potrebuje čas in odnos.

Rad bi vsakemu bolniku dal zagotovilo: »Sem tu. Kar se dá popraviti, bomo popravili. Kar se dá olajšati, bomo olajšali. Skupaj bomo šli po tej poti.«

Ne želim, da bi kdorkoli rekel: »Nimam druge izbire. Bolje, da umrem.« Moja naloga in moje poslanstvo je biti z bolnikom ob prenašanju tega bremena.