Dr. Matjaž Zwitter: »V državah, kjer so legalizirali evtanazijo, so bolniki in starejši deležni velikih pritiskov, naj se umaknejo«

Foto: Eva Markovič

V Sloveniji spremljamo razpravo o predlogu zakona o evtanaziji, ki ga je pripravilo društvo Srebrna nit. O tem, kaj evtanazija v resnici pomeni in kakšne so njene posledice za družbo, smo se pogovarjali z dr. Matjažem Zwittrom, upokojenim zdravnikom onkologom in predstojnikom Katedre za medicinsko etiko in pravo Medicinske fakultete v Mariboru.

Dr. Matjaž Zwitter je enainštirideset let delal kot specialist onkologije na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Je član Odbora za pravna in etična vprašanja Zdravniške zbornice, na mariborski medicinski fakulteti pa predava o zdravniški etiki. Poleg številnih znanstvenih člankov je avtor knjig Pogovori o zdravniški etiki (Cankarjeva založba, 2018) in Pogovarjamo se o evtanaziji (Slovenska Matica, 2019).

Kaj je evtanazija? Glede pojma obstaja veliko nejasnosti. Zakaj izrazi, kot sta pasivna evtanazija in evtanazija brez soglasja, niso sprejemljivi?

Evtanazija brez soglasja ni evtanazija, ampak je umor v slogu nacizma. Na Nizozemskem je takšnih primerov okrog 20 %.

Pasivna evtanazija naj bi bila opustitev zdravljenja, ki privede do smrti pacienta. Sam tega pojma ne priznavam. Prvič, prišteven pacient lahko vedno zavrne zdravljenje, tudi če to povzroči njegovo smrt. To ni evtanazija, ampak je spoštovanje pacientove avtonomije. Tudi v primeru, ko zdravnik narobe oceni situacijo in ne prepozna, da bi bila neka terapija koristna, to ni evtanazija, ampak strokovna napaka. Ravno tako ni evtanazija, če zdravnik zavestno opusti zdravljenje, ki podaljšuje trpljenje in v ničemer ne spremeni poteka bolezni. Temu rečemo opustitev nesmiselnega intenzivnega zdravljenja, kar je strokovno in etično edino pravilno. Če bi bila to evtanazija, bi imeli v Sloveniji 70 ali 80 % ljudi, ki jih pasivno evtanaziramo, vključno z vsemi, ki umrejo v domači oskrbi, in vsemi, ki jih v zadnjih urah življenja ne prestavimo na intenzivno enoto, kar bi jim življenje podaljšalo zgolj za nekaj dni. Če zdravnik vidi, da pacientu ni pomoči, in svojcem svetuje, naj sedijo ob njem, ga držijo za roko in mu močijo usta, to seveda ni evtanazija.

Zato pojmov pasivna in aktivna evtanazija ne priznavam. Obstaja samo evtanazija, ki pomeni aktivno končanje pacientovega življenja na njegovo izrecno zahtevo. Če ni izrecne zahteve, potem je to umor. Evtanazija brez soglasja ni evtanazija, ampak je umor v slogu nacizma. Na Nizozemskem je takšnih primerov okrog 20 %. V resnici to pomeni, da se znebimo osebe, ki je vsem odveč. Če se nekdo drug odloči, da pacientovo življenje ni več vredno, je to iz etičnega in strokovnega stališča nesprejemljivo.

Marsikdo podpira evtanazijo iz strahu, da bi bil pred smrtjo deležen nesmiselnih ukrepov, ki mu bodo podaljševali trpljenje.

Vsi imamo pravico, da izrazimo oz. že vnaprej zapišemo svojo željo, česa proti koncu življenja ne želimo. Temu pravimo zdravstvena oporoka, ki se jo da urediti v zdravstvenih ustanovah ali pri osebnem zdravniku. Tudi ustno izražena volja pacienta ali njegovih svojcev zadostuje, da zdravnik ne izvaja intenzivnih ukrepov. Razumni zdravniki to počnejo že sedaj in ne podaljšujejo nepotrebnega trpljenja. Nesmiselnim ukrepom se lahko izognemo na druge načine, ne z uzakonitvijo evtanazije.

Zakaj se je nesmiselno pogovarjati o pravici do evtanazije, dokler nimamo urejenega in dostopnega sistema paliativne oskrbe? Kaj je sploh paliativa?

Paliativna oskrba je usmerjena v čimbolj učinkovito lajšanje pacientovih težav v zadnjem obdobju življenja, in sicer v vseh dimenzijah: telesnih, duševnih, duhovnih in socialnih. Umirajoči se ne sooča samo s fizičnimi bolečinami, ampak zelo pogosto tudi z osamljenostjo in depresijo. Marsičesa se ne da reševati z zdravili, zato je potrebno sodelovanje zdravnika, socialnega delavca, duhovnika. Temu je namenjena paliativna oskrba.

Z legalizacijo evtanazije bi ugodili najmanjši množici, ki si želi umreti, hkrati pa bi zelo prizadeli precej večjo množico kroničnih bolnikov.

Vprašanji o evtanaziji in paliativi sta povezani. Zagovorniki evtanazije izhajajo iz zelo poenostavljene sheme, da imamo v Sloveniji zelo majhno število ljudi, recimo deset na leto, ki si želijo na hitro umreti, in vse ostale, ki se jih vprašanje ne tiče in ob legalizaciji evtanazije ne bi bili na slabšem. Ta shema pozablja, da imamo v resnici tri »množice«: najmanjšo (tisti, ki želijo biti evtanazirani), precej večjo (kronični bolniki in invalidne osebe) ter največjo (zdravi). V anketah ljudje podpirajo evtanazijo. A tukaj gre za vse ljudi, v veliki meri zdrave. Če bi vprašali kronične bolnike in invalide, sem prepričan, da bi bil odgovor drugačen, saj bi bili ob legalizaciji evtanazije oni močno na slabšem. Odnos do smrti, umiranja, vrednosti življenja bi se povsem spremenil. V vseh državah, kjer so legalizirali evtanazijo, vidimo, da so bolniki in starejši deležni velikanskih pritiskov okolice, svojcev, zdravstvenega sistema, naj se vendar umaknejo.

Z legalizacijo evtanazije bi ugodili najmanjši množici, ki si želi umreti, hkrati pa bi zelo prizadeli precej večjo množico kroničnih bolnikov. Na Nizozemskem se je število evtanazij od legalizacije povečalo za pet ali šestkrat. Ne verjamem, da se je od takrat povečalo število trpečih. Povečal se je pritisk in naklonjenost evtanaziji.

Je glede na stanje slovenskega zdravstva realno pričakovati, da bomo našli sredstva za paliativno oskrbo?

Za ljudi v zadnjem letu življenja država porabi ogromno denarja. Žal ga ne znamo dobro razporediti. Prioriteta bi morala biti kakovostna paliativna oskrba, da bodo ljudje zadnje obdobje preživeli na dostojen in human način. Kot onkolog lahko rečem, da gre žal mnogo preveč denarja za terapije, ki nimajo učinka. Po nekaterih analizah je ena tretjina onkoloških bolnikov deležna kemoterapije ali obsevanja tudi v zadnjih dveh tednih življenja. To s strokovnega stališča nima nobenega smisla, porabi pa ogromno denarja. Včasih je težava, da je zdravniku lažje predpisati dodatno terapijo kot pacientu povedati, da nič več ne pomaga. Predpisovanje terapije vzame deset minut, pogovor z neozdravljivo bolnim in njegovimi svojci pa več ur. Čim več terapij favorizira tudi farmacevtska industrija. Če bi vsa ta sredstva namenili paliativni oskrbi, bi jo lahko vzpostavili zelo hitro.

V Sloveniji poteka razprava o predlogu zakona o pomoči pri samomoru in evtanaziji. Kako gledate na to?

Hudo bolni nimajo polne avtonomije, saj jim jo jemlje bolezen. Njihove želje se spreminjajo.

Slovenski predlog zakona izrazito temelji na avtonomiji pacienta, torej na pravici posameznika, da odloča o svojem življenju in smrti. Težava je, da hudo bolni nimajo polne avtonomije, saj jim jo jemlje bolezen. Njihove želje se spreminjajo. Pred kratkim je kolega travmatolog, dr. Matej Cimerman, povedal, da je med njegovimi pacienti – mladimi, ki so doživeli poškodbo hrbtenice in postali para- ali tertaplegiki – takoj po poškodbi velik del izrazil željo po smrti. Mlad človek zelo težko sprejme, da je pristal na invalidskem vozičku. Po nekaj tednih ali mesecih pa ti ljudje ne delajo samomorov, ampak začnejo živeti na polno, imajo družine, kariere, se ukvarjajo s športom. Mnenje ljudi se spreminja, pri evtanaziji pa ni poti nazaj. Po slovenskem predlogu zakonu bi se ves proces evtanazije odvil v nekaj tednih. Avstrijski zakon ima na primer precej daljše časovne roke.

V predlogu zakona piše, da mora pacient doživljati neznosno trpljenje, ki je posledica nepovratnega zmanjšanja telesnih ali duševnih sposobnosti. Prvič, zakon se osredotoča na subjektivno doživljanje, ki se ga ne da preveriti. Če bolnik nekaj reče, mu je treba verjeti. In drugič, vsak starostnik trpi zaradi nepovratnega zmanjšanja sposobnosti. Je to razlog za usmrtitev? Zanjo lahko zaprosijo tudi duševni bolniki, čeprav vemo, da nimajo polne avtonomije. Bomo bolnika s psihozo zdravili in mu vrnili avtonomijo ali ga bomo usmrtili?

Zakon je žal zelo slabo premišljen. Pri njegovi pripravi zdravniki niso sodelovali (z izjemo dr. Dušana Kebra) in mu večinsko tudi niso naklonjeni.

Kako pa je z ugovorom vesti?

Razkroj medsebojnih vezi in miselnost, da se mora človek umakniti, ko ni več produktiven, prihajata tudi k nam.

Vsak zdravnik lahko uveljavlja ugovor vesti, a mora v tem primeru pacienta napotiti k drugemu zdravniku. To je zelo sporno. Če je zame evtanazija umor, ne more od mene nihče zahtevati, da pacienta pošljem k drugemu morilcu. To nalogo bi morala prevzeti država ali neko drugo telo.

Zanimivo je, da je javnost naklonjena legalizaciji evtanazije, medtem ko ji večina zdravniških in invalidskih združenj nasprotuje. Od kod razhajanje?

Logično je, da bodo ljudje na vprašanje: »Ali si želite, da vas ima zdravnik v primeru neznosnega trpljenja ob koncu življenja možnost tega odrešiti?« odgovorili pritrdilno. Vprašanje je zastavljeno tako, da odgovor ne more biti drugačen. Zdravniki pa smo proti, ker se zavedamo, da medicina še zdaleč ni natančna matematična veda. Nič nenavadnega ni, če napačno postavimo diagnozo ali ocenimo potek bolezni. Moj bratranec je imel ponovitev napredovanega pljučnega raka. Takrat bi mu napovedal še dva meseca življenja, na koncu je živel še devet let. Takšnih primerov je veliko, bolezen ni vedno predvidljiva. Kdo si upa nase prevzeti breme in reči, da ima pacient pred seboj še šest mesecev življenja? Iz istega razloga ne izvajamo smrtne kazni – ker ne moremo biti nikoli stoodstotno prepričani o pravilnosti sodbe. Smrt pa je nepovratna.

Potem je tukaj še vloga zdravnika. Zdravnik se bori za pacientovo življenje, ne za smrt. S tem bi se porušila vloga zdravnika. Po aferi s kalijevimi infuzijami dr. Radana so nas pacienti prestrašeno spraševali, ali jim v žilo teče kalij. Temeljno poslanstvo zdravnikov je bilo omajano.

Presenetljivi so izsledki mednarodne raziskave, po kateri samomoru z zdravniško pomočjo daleč najbolj nasprotujejo zdravniki paliativne medicine, ki so dnevno v stiku z umirajočimi.

Tisti, ki spremljajo umirajoče, vedo, da to ni le obdobje trpljenja, ampak so ti dnevi pogosto zelo bogati.

Zdravniki, ki so manj pogosto priče smrti, nanjo gledajo podobno kot laiki. Tisti, ki spremljajo umirajoče, pa vedo, da to ni le obdobje trpljenja, ampak so ti dnevi pogosto zelo bogati. V zadnjem obdobju ljudje zažarijo na čisto drugačen način. Že ob sami diagnozi resne bolezni se vrednote popolnoma spremenijo. Premoženje, kariera, dosežki niso več pomembni, pacienti na prvo mesto postavijo medsebojne odnose. Neozdravljivo bolni si npr. želi samo tega, da bi dočakal bližajočo se hčerino poroko. Zaposleni in prostovoljci v hospicu povedo, koliko bogastva je v umirajočih in v njihovem zadnjem obdobju.

Iz kakšnih razlogov se ljudje v državah, kjer je evtanazija dovoljena, odločijo zanjo? V nasprotju s prepričanjem je nevzdržno trpljenje šele na petem mestu.

Večina bolnikov ne želi evtanazije zaradi trenutnega trpljenja, ampak zaradi zavedanja, da so hudo in neozdravljivo bolni. Bojijo se prihodnosti, odvisnosti od tuje pomoči, izgube dostojanstva. Nekateri si želijo umreti, ker nočejo biti v breme svojcem ali so osamljeni. Osamljenost je velika težava zahodnega sveta, kjer je v ospredju individualizem in skrb zase. Pri nas je to manj izrazito kot npr. na Nizozemskem, kjer so družinske vezi že zelo razrahljane. V Sloveniji večina družin lepo poskrbi za svoje stare in bolne. Toda razkroj medsebojnih vezi in miselnost, da se mora človek umakniti, ko ni več produktiven, prihajata tudi k nam.

Pogost razlog je tudi izguba dostojanstva, ki ga doživljamo izrazito telesno. Človek, ki ni več pokreten, npr. nima več dostojanstva. Toda dostojanstvo lahko razumemo na zelo različne načine, ne le telesno.

Izkušnje iz držav, ki so že pred časom legalizirale evtanazijo (npr. Nizozemska in Belgija), kažejo na fenomen spolzkega klanca. Evtanazija se iz terminalnih rakavih bolnikov bliskovito razširi na druge skupine, psihične bolnike, osebe, ki niso na smrt bolne, celo na otroke. Zakaj pride do tega?

Če je evtanazija nekaterim dovoljena, zakaj ne bi bila tudi drugim? Zakaj duševnemu bolniku ne bi priznali trpljenja? Zakaj bi bilo treba imeti 18 let in ne 17? Stvari spolzijo iz rok.

Nekomu bi težave ublažila oskrba v domu za upokojence, vendar si je ne more privoščiti. Zaradi trpljenja lahko tudi njemu odobrimo evtanazijo. Po takšnem zakonu lahko revež izbira med trpljenjem in evtanazijo. Zakon ima v resnici socialno dimenzijo, kar je zelo zaskrbljujoče.

Na Nizozemskem, kjer se je evtanazija najbolj »udomačila«, že prihaja do pozivov k spoštovanju avtonomije posameznika – torej pozivom, da bi imel dostop do evtanazije kdorkoli, ki se je »naveličal življenja«.

Vsakdo lahko svojemu staršu nameša uspavalne tablete, ga spravi na oni svet in potem reče, da si je starš to zares želel.

Naš predlog zakona je napisan enako. Za evtanazijo lahko zaprosi praktično kdorkoli, ki izjavi, da trpi, ker mu pešajo moči. Res je, da nekateri ljudje naredijo samomor, ampak zakaj bi morali biti v to vpleteni zdravniki?

Rad bi opozoril tudi na »pomoč pri samomoru«. V Nemčiji in nekaterih drugih državah so jo že dekriminalizirali. Argument je bil, da, če samomor ni kazniv, ne more biti kazniva niti pomoč pri njem. A to je zelo nevarno – še bolj nevarno od legalizacije evtanazije. To pomeni, da lahko vsakdo svojemu staršu nameša uspavalne tablete, ga spravi na oni svet in potem reče, da si je starš to zares želel. Nobenega nadzora, poročila, dokumentov, prič. Nikogar, ki bi zaščitil šibke. Svojci žal niso samo ljubeči in sočutni, ampak znajo biti zelo sebični in koristoljubni.

Kot onkolog ste se štirideset let srečevali z umirajočimi. Kaj bi si ob izteku življenja želeli zase?

Življenje se lahko konča jutri ali čez dolga leta. Sam si želim živeti tako, da bo za menoj ostala neka sled. Zame je to posmrtno življenje. Želim si, da bi lahko spokojno rekel, da sem na svetu nekaj naredil in da bi bil pomirjen s svojimi bližnjimi. S takšnim zavedanjem je lažje umreti.